بر اساس ماده 23 قانون حمایت حقوق مولفان، کلیه آثار ارائه شده در سایت با مجوز از صاحب امتیاز اثر می باشد. تمام کالاها و خدمات این سایت بدون احتساب مالیات می باشد.

رسشنامهارزیابی سلامت روانکودکانو نوجوانان 6 تا 14 ساله ((CSI- 4

پرسشنامهارزیابی سلامت روانکودکانو نوجوانان 6 تا 14 ساله ((CSI- 4 براساس ( DSM-IV)

فرم ویژه والدین

نام ونام خانوادگی.............................	کد فردی ............................	تاریخ تولد.........../............./.........
نام مرکز بهداشتی درمانی................................	نام شخصی که پرسشنامه را تکمیل می کند:.....................	رابطه با کودک........................

مشارکت کننده /والدین گرامی:

ضمن تشکر از وقتی که در اختیار ما قرار می دهید به اطلاع می رساند هدف از انجام این پرسشنامه یاری رسانی به شماو فرزند دلبندتان جهت ارتقاء رشد،وضعیت تحصیلی و سازگاری در زندگی و خانواده می باشد. خواهشمنداست پس از خواندن هر عبارت، درجه تطبیق آن را با رفتار کلی کودک خود با گذاشتن علامت ضربدر در یکی از چهارستون «هرگز، گاهی، اغلب، بیشتر اوقات» مقابل آن عبارت مشخص کنید و هر سؤال را طبق بهترین اطلاع خود جواب دهید.

ردیف	عبارت	هرگز	گاهی	اغلب	بیشتراوقات
	الف)) A گروه
1	به جزئیات مطلب توجه نمی کند و یا بخاطر بی دقتی اشتباه می کند.
2	تمرکز و دقت روی تکالیف درسی یا فعالیت های بازی برایش مشکل است.
3	وقتی با او حرف میزنید بنظر می رسد گوشش با شما نیست.
4	پیروی از دستور کار برایش مشکل است و کارها را ناتمام رها می کند.
5	سازمان دادن به کارهای درسی و فعالیت های دیگر برایش مشکل است.
6	از انجام کارهایی که مستلزم کوشش ذهنی زیادی باشد (مثلاً انجام تمرین های کلاسی یا تکالیف درسی درخانه)خودداری می کند
7	چیزهایی را که برای انجام کارهایش لازم دارد گم می کند.
8	رویدادهای دیگر به آسانی حواس و دقت او را بهم می زنند.
9	در کارهای روزمره خود فراموشکار است.
10	دست ها و پاهایش را تکان می دهد یا روی صندلی جنب می خورد
11	اگر ازش بخواهید مدتی روی صندلی به حالت نشسته بماند نمی تواند.
12	حتی وقتی ازاو خواسته شوداین کارها را نکنداین ور وآن ور میدود وازدرو دیواربالا می رود.
13	ساکت نشستن و بازی کردن برایش مشکل است.
14	دائم در حال حرکت است مثل این که موتوری در درونش قرار دارد و او را هل می دهد.
15	بیش از اندازه صحبت می کند.
16	وقتی از او سؤالی می کنند بیش از آن که همه سؤال را بشنود جواب می دهد.
17	در فعالیتهای دسته جمعی نمی تواند منتظر نوبت خود بماند.
18	حرف های دیگران را قطع می کند یا دروسط فعالیت های بچه ها بطور ناگهانی خودراداخل می کند.
ردیف	عبارت	هرگز	گاهی	اغلب	بیشتراوقات
	ب)) B گروه
19	زود از جا در می رود (عصبانی می شود).
20	با افراد بزرگسال بگو مگو می کند.
21	وقتی ازش می خواهند کاری را انجام دهد سرپیچی می کند یا از انجام آن خودداری می نماید.
22	عمداً کاری می کند که دیگران را ناراحت کند.
23	به خاطر کارهای بد یا اشتباهات خود دیگران را سرزنش می کند.
24	بسیار حساس و زودرنج است یا از کارهای دیگران رنجیده می شود.
25	خشمگین و رنجیده است.
26	خشم و عصبانیت خود را روی افراد دیگر خالی می کند و سعی می کند از آنها انتقام بگیرد

ردیف	عبارت	هرگز	گاهی	اغلب	بیشتراوقات
	پ)) C گروه
27	از مدرسه جیم می شود)در می رود(
28	شب ها در ساعاتی که نباید در خارج از خانه می ماند.
29	برای بدست آوردن بعضی چیزها با در رفتن از قبول مسئولیت، دروغ می گوید
30	به دیگران زور می گوید، آنها را تهدید می کند یا از آنها کار می کشد.
31	با دیگران دعوا و کتک کاری می کند.
32	از خانه فرار کرده و شب را بیرون از خانه می ماند.
33	وقتی دیگران متوجه نبودند چیزهایی را دزدیده است.
34	چیزهای متعلق به دیگران را عمداً خراب کرده یا از بین برده است.
35	عمداً چیزهایی را آتش زده یا آتش سوزی ایجاد کرده است.
36	با استفاده از زور و خشونت جسمی چیزهایی را از دیگران ربوده است.
37	بدون اجازه به خانه، ماشین، یا محل کسب دیگران وارد شده (دستبرد زده است (.
38	در موقع دعوا با دیگران از سلاح هایی (مانندچوب دستی، آجر، بطری و … استفاده نموده است.)
39	با حیوانات با بی رحمی و خشونت زیاد رفتار کرده یا می کند.
40	با افراد دیگر با بی رحمی و خشونت زیاد رفتار کرده یا می کند.
41	مسائل و روابط جنسی ذهنش را به خودمشغول داشته یا عملاًبه فعالیت های جنسی می پردازد

ردیف	عبارت	هرگز	گاهی	اغلب	بیشتراوقات
	ت)) D گروه
42	بیش از حد درباره استعداد و توانایی خوددر فعالیت های درسی وورزشی یا اجتماعی نگران است
43	نمی تواند جلوی نگرانی و غصه خوردن خود را بگیرد.
44	بی قرار و ناآرام عمل می کند (یا بنظر می رسد.)
45	بیشتر اوقات روز ناراحت و تحریک شده به نظر می رسد.
46	بی اندازه عصبی و ناراحت است و نمی تواند به حالت استراحت یاآرامش درآید.

ردیف	عبارت	هرگز	گاهی	اغلب	بیشتراوقات
	ث)) E گروه
47	در مقابل اشیاء یا موقعیت های خاصی) مثل حیوانات، جاهای بلند رعدو برق، حشرات و... (بیش از اندازه ترس و وحشت از خود نشان می دهد.
48	قادر نیست افکار ناراحت کننده(مانند ترس از میکروب، بیماری یا انجام صحیح و کامل بعضی کارها(را از ذهن خود بیرون کند.
49	احساس می کند ناچار است بعضی عادات غیر عادی را (نظیر شستن دست ها، امتحان کردن قفل در و پنجره، تکرار بعضی کارها برای چند بار معین) انجام دهد.
50	حادثه بی اندازه ناراحت کننده ای برایش اتفاق افتاده‌که هنوز هم مرتب از بابت آن رنج می برد.
51	بدون هیچ دلیل آشکار حرکات بدنی غیرعادی) از قبیل بهم زدن پلک،کج کردن صورت، کشیدن دماغ، بهم مالیدن لب ها، تکان دادن سر) انجام می دهد
52	بدون این که دلیل آشکاری داشته باشد صداهایی)مانند سرفه کردن، پاک کردن گلو، خرخر کردن، با صدا نفس کشیدن (در می آورد

ردیف	عبارت	هرگز	گاهی	اغلب	بیشتراوقات
	ج)) F گروه
53	دارای افکار و اعتقادات عجیب و غریبی است که با واقعیت تطبیق نمی کند (مانند فکر می کند کسی در غذایش زهرریخته، عده ای درتعقیب او هستند و می خواهند اذیتش کنند.)
54	دچارتوهمات سمعی است،صداهایی می‌شنودکه با اوحرف می زنندیا ازاو می خواهندکارهایی را انجام دهد
55	دارای افکار و ایده هایی است که بی نهایت غیرعادی و غیرمنطقی بنظر می رسند.
56	درمواقع غیرمناسب می خنددیا می گرید‌یا درموقعیت هایی که بیشترافرادهمسن و سال او واکنش عاطفی نشان می دهند هیچگونه واکنشی مانند‌گریه، خنده، عصبانیت و ترسیدن از خود نشان نمی دهد.
57	کارهای بسیار عجیب و غیرعادی(از قبیل اشتغال ذهنی مفرط با دوستان خیالی بصورتی غیرعادی با خود حرف‌زدن (….می کند.

ردیف	عبارت	هرگز	گاهی	اغلب	بیشتراوقات
	چ)) G گروه
58	بیشتر اوقات روز افسرده و غمگین است
59	به فعالیت های لذت بخش علاقه ای نشان نمی دهد و در جشن ها شرکت نمی کند.
60	افکار مربوط به مرگ و خودکشی مکرراً به ذهنش می آید.
61	احساس بی ارزشی یا گناهکار بودن می کند.
62	از سطح انرژی بدنی پایینی برخوردار است یا بدون دلیل روشنی احساس خستگی می کند.
63	به خودش اصلاً اعتماد ندارد یا در مقابل دیگران دچار شرم ودستپاچگی می شود.
64	احساس می کند که اوضاع و حوادث هیچوقت مطابق میل او نبوده و یا درست درنمی آید.
	در 5 سوال زیر با پاسخ بلی یا خیر وعلامت گذاری در ستون مربوطه پاسخ دهید		بله		خیر
65	اشتهای معمولی او به غذا تغییر بزرگی پیدا شده یا وزنش شدیداً تغییر کرده است
66	دربرنامه خواب معمولی اوتغییرچشمگیری بوجودآمده است(به اندازه کافی نمی خوابدیا بیش ازحدمی‌خوابد
67	سطح فعالیت بدنی معمولی او بشدت تغییر کرده (بیش از اندازه فعال یا غیرفعال شده است)
68	قدرت تمرکز حواس و دقت او بسیار تغییر کرده است
69	نمرات کلاسی یا فعالیت های درسی او بطور چشمگیری تنزل یافته است.

ردیف	عبارت	هرگز	گاهی	اغلب	بیشتراوقات
	ح)) H گروه
70	شیوه خاصی برای برقرا رکردن ارتباط با دیگران دارد (مثلاً از نگاه کردن به چشم دیگران پرهیز می کند، حرکات صورت و دست هایش غیرعادی است و غیره)
71	با بچه های دیگر خوب ارتباط برقرار نمی کند، با آنها بازی نمی کند.
72	علاقه ای به دوستی با دیگران و دوست پیدا کردن ندارد.
73	ازاحساسات دیگران بی اطلاع است یا به آنها علاقه ای ندارد.
74	از لحاظ زبان و تکلم خیلی مشکل دارد.
75	برقرار کردن ارتباط اجتماعی و کلامی مناسب برایش مشکل است.
76	به شیوه ای عجیب و غیرعادی صحبت می کند(مثلاً گفته های دیگران را تکرار می کند، کلماتی مثل «تو» و«من» را به جای هم بکار می برد» (از«کلمات یا عباراتی غیرعادی استفاده می کند.
77	در موقع بازی با دیگران نمی تواند نقش بازی کند یا تظاهر نماید.
78	علاقه و اشتغال ذهنی مفر طی نسبت به یک موضوع خاص نشان می دهد.
79	تغییرات اندک در زندگی روزمره یا محیط اطراف او را بی اندازه ناراحت می کند.
80	حرکات بدنی تکراری وعجیبی انجام می دهد(مثلاً بازوهای خود را مثل بال پرندگان بهم می زندو...)
81	در مورد اجزاء خاصی از اشیاء علاقه و شوقی غیرعادی از خود نشان می دهد

ردیف	عبارت	هرگز	گاهی	اغلب	بیشتراوقات
	خ)) I گروه
82	بطور غیرعادی کمرو است و سعی می کند از تماس با افراد ناآشنا خودداری نماید.
83	در مقابل همسن و سا لهای خود نیز بسیار کمرو و خجالتی است.
84	در رابطه با اعضاء خانواده خود و افراد بزرگسال آشنا بطور کلی خونگرم و اجتماعی است.
85	هرگاه در موقعیت اجتماعی نامطلوبی قرار داده شود، گریه می کند، درجای خود خشک می شود، و یا از هر گونه رابطه برقرار کردن خودداری می نماید.

ردیف	عبارت	هرگز	گاهی	اغلب	بیشتراوقات
	د)) J گروه
86	هر وقت قرار باشد از خانه یا والدین خود دور شود بسیار آشفته وناراحت می شود.
87	ازاین که مبادابه پدرومادرش آسیبی برسدیاآنها خانه‌راترک کرده ودیگربرنگردند نگران وناراحت ‌است.
88	از این‌که مبادا اتفاق یا حادثه ناخوشایندی (مثل گم شدن، ربوده شدن و...) باعث جدایی اواز والدینش شود نگران و ناراحت است.
89	سعی می کند از رفتن به مدرسه خودداری نماید تا در خانه پهلوی والدینش بماند.
90	از اینکه تنها یا با یک نفر غریبه (پرستار یا بچه نگهدار) در خانه بماند می ترسد.
91	هرگاه پدر یا مادر در کنارش نباشند از خوابیدن می ترسد
92	در مورد امکان جدایی از والدین دچار کابوس می شود.
93	هر وقت قرار باشداز پدرو مادرش جدا شود از احساس دل بهم خوردگی و تهوع شکایت می کند
94	شب ها جایش را خیس می کند
95	در ساعات بیداری روز هم در زیر شلواریش ادرار یا دفع می کند

ردیف	عبارت	هرگز	گاهی	اغلب	بیشتراوقات
	د)) J گروه
96	بدون این که متوجه باشد ناخن هایش را می جود.
97	به حرکات بدنی دست می زند که ظاهراً هدف آنها تحریک و ارضاء جنسی است (مثل خاراندن یا وررفتن با آ لت تناسلی، ما لیدن آن قسمت از بدن به بالش یا تشک و غیره)
98	بدون این که متوجه باشد موهای سر، ابروها و مژ ه هایش را می کند.
99	بدون این که دلیلی خاص داشته باشد دروغ می گوید.
100	وقتی عصبانی می شود سر خود را به در و دیوار می کوبد، خودرا می زند.
101	علاقه دارد مثل افراد جنس مخالف خود لباس بپوشد، حرف بزند یا رفتار کند.
102	توی خواب حرف میزند، می نالد یا زیاد تقلا می کند.
103	مثل بقیه همسن و سا لهای خود به لباس و ظاهر خود توجه نمی کند.
104	کارهای مربوط به خودرا(از قبیل جمع کردن اطاق،وسایل درسی (با اکراه و دعوا انجام می دهد
105	عاشق تلویزیون یا ویدئو است او بیشتر اوقات خود را به تماشای تلویزیون اختصاص می دهد.
106	درخانه که هست بیشتروقتش رادراطاق خود می گذراند و بابقیه اهل خانه صحبت ومعاشرت نمی کند
107	از انجام وظایف متناسب با سنش در خارج از خانه (مثلاً خرید، تنها به مدرسه رفتن) عاجز است.
108	دست و پا چلفتی است و زیاد تصادف می کند یا چیزها را می شکند.
109	نسبت به خواهر و برادرهای دیگر خود شدیداً حساسیت و حساد ت نشان می دهد.
110	در مقابل پدر و مادر خود با تمرد و بی ادبی عمل می کند.

دستورالعمل نمره گذاری و محاسبه نمره حاصل از ارزیابی پرسشنامه علایم مرضی کودکان ( SI- 4) براساس IV DSM- اسپرافکین، لانی و گادو

با سه استثناء سؤالات مربوط به همه گروه ها به صورت زیر نمر ه گذاری می شوند

هرگز = 0

گاهی = 0

اغلب = 1

بیشتر اوقات = 1

Ö سه مورد استثنایی که در پاسخ به انتخاب « گاهی نمره = 1» تعلق می گیرد :	جزء C سوال 32 تا 41
	جزء E همه موارد
	سوالات 96 و 97
Ö موارد مقابل جواب « خیر =، صفر و جواب بلی = 1» نمره می گیرد	جزء G سوال 67 تا 71

تشخیص بر اساس معیار ها، نمره کسب شده و پرسشنامه:

گروه	نوع اختلال/بیماری	سؤال ها	نمره معیار	نمره والد	گروه های دیگر بیماری که امکان وجود آنها باید بررسی و حذف شود¯
Aالف	بیش فعال/اختلال دقت،) نوع فاقد تمرکز حواس)	9-1	6		گروه D تا J
A	بیش فعال/اختلال دقت(نوع بیش فعال،تکانشی)	18-10	6		گروه D تا J
A	بیش فعال/اختلال دقت (نوع مرکب)	9-1	6		گروه D تا J
A	بیش فعال/اختلال دقت (نوع مرکب)	18-10	6		گروه D تا J
B	اختلال ضدیت و نافرمانی	26-19	4		گروه G ، F ،C
C	اختلال رفتار یا کردار	41-27	3
D	اختلال اضطراب همه جانبه یا تعمیم	42	1		51 E ،50 E،D , 52 E و J،I ،G ،F
		43	1
		4-44،2A،64 G
49 E	ترس های مرضی خاص	49	1		J ، F ،52 E ،51 E ، 50 F
50 E	افکار وسواسی	50	1		G ،I ،F ،54E ،53E،49 E،D
51 E	اعمال وسواسی	51	1		G ،I ،F ،54E ،53E،49 E،D
52 E	اختلال استرس بعد از ضربه	52	1		F ،51E ،50E
53 E	تیک های حرکتی	53	1
54 E	تیک های صوتی	54	1
F	اسکیزوفرنی	56	1		H ،G ،A
F	اسکیزوفرنی	55، 59-57			H ،G ،A
G	اختلال افسردگی شدید	الف: (60 یا45 D) یا 61			F ،A ، دیستایمی (اختلال خلقی خفیف (
G	اختلال افسردگی شدید	ب:64-62، 70-67 اگر الف= 2 (یا 3) باشد			F ،A ، دیستایمی (اختلال خلقی خفیف (
G	اختلال خلقی خفیف(دیستایمی (	60-45D	1		F ، اختلال افسردگی شدید
G	اختلال خلقی خفیف(دیستایمی (	68-65، 70	2		F
H	اختلال آتیستیک	75-72	2
		79-76	1
		83-80	1
		جمع	6
H	اختلال اسپرگر	75-72	2		52 E ،51 E ، F،آتیسم
H	Asperger's Disorder	83-80	1		52 E ،51 E ، F،آتیسم
I	ترس مرضی اجتماعی	87-84	4		J ،H ،G ،F ، 49E ،D
J	اختلال اضطراب جدایی	95-88	3		H،F،D
سوال96	شب ادراری	96	1
سوال97	ادرار یا دفع بی موقع در حالت (انکوپرز) بیداری (انکوپرز)	97	1

لینک منبع
تاریخ: شنبه , 23 دی 1402 (01:24)

تبلیغات متنی