امروز جمعه 15 مهر 1401

ارزیابی رفتاری و درمان فوبیای اجتماعی

0

این مقاله شامل یک توصیف تجربی از فوبیای اجتماعی، شروع، شیوع، ابتلاء توأم و تشخیص افتراقی این بیماری از سایر اختلالات روانی می باشد و شیوه های ارزیابی و روشهای درمان رفتاری فوبیای اجتماعی را مرور می کند. این امر تا سالهای اخیر که مصاحبه های بالینی سازمان یافته و پرسشنامه های گزارش شخصی، برای ارزیابی اختصاصی معتبر و پایا از فوبیای اجتماعی بوجود آمد و ترویج یافت، امکان پذیر نبود. در این زمینه نتایج بسیاری از تحقیقات انجام شده بر روی نمونه های ناهمگن، تعمیم نتایج را مشکل می سازد.

ناهماهنگی نمونه ها، فقدان مقایسه های کنترل شده با قدرت آماری لازم برای تشخیص تفاوتهای درمانی و یافته های متناقض، ترسیم هر گونه نتایج قطعی در مورد کفایت روشهای درمان رفتاری را مشکل می سازد. بیشتر مطالعاتی که در مورد مقایسه روشهای درمان فوبیای اجتماعی صورت گرفته است، نیاز به استفاده از مصاحبه های بالینی سازمان یافته و شیوه های ارزیابی استاندارد شده مخصوص فوبیای اجتماعی دارند. ارزیابی و درمان فوبیای اجتماعی در کودکان بصورت آشکار انجام نشده است. روشهای درمانی و ارزیابی فوبیای اجتماعی نیاز به توسعه و استاندارد شدن برای کودکان دارند.

تعریف:

همانگونه که در DSM-IV تعریف شده است، فوبیای اجتماعی ترس مقاوم از یک یا چند موقعیت است که در آن موقعیتها شخص ممکن است تحت نظارت دیگران قرار بگیرد و ترس از اینکه ممکن است کارهایی را انجام دهد که به دیده دیگران تحقیر، یا دست پاچه بنظر آید.

فوبیای اجتماعی ممکن است محدود کننده فرد و نافذ باشد. محدود کننده یعنی که فرد را به موقعیتهای فردی محدود می کند مثل عدم توانایی غذا خوردن و یا صحبت کردن در حضور دیگران. فوبیای اجتماعی نافذ در زمینه روابط بین فردی مداخله می کند (مثل ترس از صحبت در حضور جمع در کلاس یا محل کار).

ملاکهای تشخیصی فوبیای اجتماعی بر اساس DSM-IV

1- ترس بارز و مستمر از یک یا چند موقعیت یا عملکرد اجتماعی که در آن شخص با افراد ناآشنا مواجه است یا ممکن است موضوع کنجکاوی آنها قرار گیرد. شخص می ترسد به گونه ای رفتار کند که موجب تحقیر و شرمندگی او گردد.

2- رویارویی با موقعیت اجتماعی برانگیزاننده ترس تقریباً بدون استثناء به اضطراب منجر می شود.

3- شخص متوجه افراطی و غیر منطقی بودن ترس خود می باشد.

4- اجتناب از موقعیت و یا جمع ممکن است برای کودکان مبتلا به این اختلال امکان پذیر نباشد اما تحمل این شرایط برای کودکان توأم با ترس است.

5- این تشخیص زمانی بایستی بعمل آید که اجتناب، ترس یا پیش بینی مواجهه با جمع یا موقعیتهای انجام عملکرد بصورت معنی داری در عملکرد شغلی، زندگی روزانه و زندگی اجتماعی فرد تداخل داشته باشد.

6- در افراد کوچکتر از 18 سال برای تشخیص فوبیای اجتماعی بایستی علائم حداقل 6 ماه بصورت مداوم وجود داشته باشد.

7- این حالت ترس نبایستی ناشی از اثرات فیزیولوژیک مصرف داروها یا مواد یا بیماری جسمی باشد.

ابتلاء توأم Comorbidity

فوبیای اجتماعی اغلب با سایر سندرمهای روانی همبودی دارد. این همبودی در پژوهش ساندرسون و همکاران (1987) شامل تشخیص ثانوی گذر هراسی، اختلال وسواس اجباری و اختلال اضطراب منتشر، در تحقیق ترنر و همکاران (1991) شامل نوعی اختلال در محور 1 نظیر اختلال اضطراب منتشر و فوبیای خاص و بیشتر از آنها اختلال در محور 2 شامل اختلال شخصیت اجتنابی و وسواسی اجباری و در مطالعه ون امرینجن و همکاران (1991) شامل تشخیص افسردگی بود.

تشخیص افتراقی

شباهت فوبیای اجتماعی با سایر اختلالات اضطرابی، تشخیص افتراقی معتبر را مشکل می سازد. در تشخیص افتراقی این اختلال، اختلالات گذر هراسی، فوبیای خاص و حمله هراس مطرح است. همچنین در محور 2 تشخیص افتراقی اختلالات شخصیت اجتنابی، اسکیزوتیپال و اسکیزوئید با این اختلال بایستی مد نظر قرار گیرد.

ارزیابی

جهت ارزیابی رفتاری فوبیای اجتماعی از انواع شیوه های پرسشنامه گزارش شخصی مصاحبه های رفتاری، چک لیستهای خودپایی (Self-monitoring)، روشهای ایفای نقش و غیره استفاده می شود.

درمان

شیوه های درمانی متفاوتی هم به تنهایی و هم به صورت مرکب برای درمان علائم اضطراب و مشکلات مربوط به فوبیای اجتماعی به کار می رود.

1- آموزش مهارتهای اجتماعی(SST) Social Skill Training

بسیاری از تحقیقات نشان می دهند که طیف وسیعی از مهارتهای اجتماعی معیوب ممکن است در افراد مبتلا به فوبیای اجتماعی مشاهده شود (مارکز، [6] 1985).

همچنین نتیجه برخی پژوهش ها نشان می دهد که بعضی افراد مبتلا به فوبیای اجتماعی، مهارتهای با کفایتی دارند اما قادر به ارائه آنها در موقعیتهای اضطراب زا نیستند (اسکنیر،[7] 1991). SST به تنهایی و در مقایسه با دیگر روشهای درمانی نظیر حساسیت زدایی منظم با افزودن پروپرانولول به همراه SST، درمان عقلانی عاطفی (RET)[8] با آموزش آرامش عضلانی و غیره مورد بررسی محققین قرار گرفته است اما در بیشتر موارد فقدان نمونه گیری تصادفی، نبودن گروه گواه درمانی با اطلاعات ناکافی در مورد بیمارانی که پیگیری نداشتند و غیره، تعمیم نتایج حاصل از این مطالعات را محدود می سازد.

2- مواجهه و بازسازی شناختی

رفتار فوبیای اجتماعی به وسیله تقویت منفی یعنی واکنش فرار از، و یا اجتناب از موقعیتهای برانگیزاننده اضطراب نگهداشته می شود (یعنی کاهش فوری اضطراب پس از ترک موقعیت اجتماعی). درمانهای مواجهه ای، بیمار را با موقعیتهای اجتماعی واقعی برانگیزاننده اضطراب مواجه می کنند تا اینکه آشفتگی بیمار از بین برود. بازسازی شناختی اغلب در ارتباط با درمان مواجهه ای، شناسایی و تغییر شناختهای غیر انطباقی که در طی جریان مواجهه رخ می دهد را تسهیل می کند.

نتایج زیر از پژوهشهای گوناگون استنتاج شده است:

- بازسازی شناختی اثرات درمان مواجهه ای را تقویت می کند (متیک و پیترز، 1988).

- مواجهه همراه با بازسازی شناختی نسبت به درمان پلاسیبو حمایتی و آموزشی در درمان فوبیای اجتماعی اثرات بهتری دارد (هیمبرگ و همکاران، 1990).

- روش آموزش کنترل اضطراب همراه با مواجهه پس از درمان برتری بیشتری نسبت به سایر روشهای درمان (مواجهه به تنهایی، لیست انتظار) دارد (باتلر و همکاران، 1984).

تذکر

روشهای مواجهه در شرایطی بهترین تأثیر را دارد که بیماران دارای سطحی از تحصیلات باشند، درمانگران ناظر و شاهد درمان باشند و درمان ترکیبی از بازسازی شناختی باشد. بررسی ها در این زمینه بر اهمیت انجام مواجهه بصورت زنده در موقعیتهای واقعی برای دوره های طولانی مدت را تأکید می کند. اهمیت آموزش مراجع برای این است که مراجع از شرایط دشوار فرار و اجتناب که ممکن است در طول تعاملات اجتماعی رخ دهد آگاه شود و یا امتناع کند. سایر محققین پیشنهاد می کنند که تعیین وظایف مشخص برای عمل در موقعیتهای برانگیزنده اضطراب بصورت زنده، به دلیل ماهیت غیر قابل پیش بینی تعاملات اجتماعی مشکل است.

نتیجه گیری و رهنمودهای آتی

فوبیای اجتماعی بازدارنده و آشفتگی زاتر از آن چیزی است که سابقاً تصور می شد. همانطور که گلرنتر و همکاران (1991) گزارش می کنند: در طی دهه گذشته مرور ادبیات فوبیای اجتماعی نشان می دهد که این سندرم جزء کمترین مطالعات انجام شده از اختلالات اضطرابی قرار دارد و در تحقیق بیشتر، یکی از شکافهای موجود در دانش مورد نظر ما در زمینه تعریف، شیوع، سبب شناسی، آسیب شناسی، ارزیابی و درمان را نشان می دهد. در واقع تا چند سال پیش که مصاحبه های بالینی شکل یافت و بیشتر اخیراً که پرسشنامه های گزارش شخصی استاندارد شده است، ارزیابی فوبیای اجتماعی با اعتبار بیشتری صورت می گیرد.

میزان همراهی زیاد آن با سایر اختلالات روانی بویژه اختلال شخصیت دوری گزین، لزوم گنجاندن مصاحبه های بالینی سازمان یافته را در تحقیقات برای توصیف عینی جمعیت مورد مطالعه، بویژه وقتی درمان پس از کار پژوهش شکل می گیرد را ایجاب می کند. این موضوع یافته هایی را در حمایت از دوگانگی عواملی که در فوبیای اجتماعی مطرح هستند (فیزیولوژیکی و رفتاری) نشان می دهد. همچنین با ارزیابی فوبیای اجتماعی، درمان فوبیای اجتماعی در مراحل ابتدایی قرار دارد. روشهایی که مهارتهای اجتماعی را آموزش می دهند ارجحیتی نسبت به سایر شیوه های روان درمانی ندارند، اگر چه برنامه های مهارت اجتماعی به طور معنی داری بین گروهها در پیگیری، بهبود نشان داده است در حالی که تعدادی از مطالعات یافته های ناهماهنگ دارند،

*مریم سبحانی